Полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ* |
|
Полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ |
|
Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ* |
|
Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ |
|
Код причины постановки на учет (КПП) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)* |
|
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)* |
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)* |
|
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ* |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты * |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты |
|
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности – обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)* |
|
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления* |
|
Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц* |
|
- количество страховых представителей 1 уровня* |
|
- количество страховых представителей 2 уровня* |
|
- в т.ч. количество страховых представителей в медицинской организации* |
|
- количество страховых представителей 3 уровня* |
|
|
 |
Введите символы с картинки* |
|