ТФОМС Красноярского края

Заявка cтраховой медицинской организации на участие в системе ОМС

Заполните форму для формирования заявки на добавление в реестр страховых медицинских организаций


Полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ
Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ
Код причины постановки на учет (КПП) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты *
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности – обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления*
Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц*
- количество страховых представителей 1 уровня*
- количество страховых представителей 2 уровня*
- в т.ч. количество страховых представителей в медицинской организации*
- количество страховых представителей 3 уровня*

Введите символы с картинки*