Заметили ошибку? Выделите её и нажмите Ctrl + Enter
Уменьшить шрифт Увеличить шрифт

Служба страховых представителей

Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования работает служба страховых представителей.

Институт страховых представителей является важным элементом эффективной пациентоориентированной модели обязательного медицинского страхования.
С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Институт страховых представителей создан в рамках исполнения поручения Президента Российской Федерации В.В.Путина о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями на основе «дорожной карты», разработанной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации, основной задачей которых является сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.

Основные направления деятельности страховых представителей

  • Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе индивидуальное сопровождение граждан при получении медицинской помощи. Формирование приверженности населения к ведению здорового образа жизни.
  • Участие в организации диспансеризации, в том числе публичное и индивидуальное информирование застрахованных лиц. Мониторинг прохождения диспансеризации. Анализ результатов профилактических мероприятий и данных соцопросов граждан.
  • Экспертный контроль качества оказываемой медицинской помощи и межведомственное взаимодействие, направленное на снижение смертности от управляемых причин.

 

Страховые представители 1 уровня – это специалисты Контакт-центра, предоставляющие информацию справочно-консультационного характера по устным обращениям граждан.

Страховые представители 1 уровня:

  • принимают устные обращения граждан и консультируют о наличии права выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации, лечащего врача, порядке получения полиса ОМС;
  • предоставляют информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, режиме их работы, видах, условиях предоставления медицинской помощи бесплатно по полису ОМС;
  • информируют застрахованных о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий;
  • проводят опросы граждан для выявления причин не явки на профилактические мероприятия.

Страховые представители 2 уровня – специалисты страховой медицинской организации.

Страховые представители 2 уровня:

  • формируют целевой контингент для прохождения диспансеризации и профилактического осмотра;
  • индивидуально информируют застрахованных посредством SMS-сообщений, телефонной, почтовой связи о прохождении профилактических мероприятий, диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в медицинской организации, к которой они прикреплены;
  • контролируют и анализируют прохождение диспансеризации застрахованными лицами, ведут учет не прошедших или отказавшихся от диспансеризации;
  • обеспечивают защиту прав застрахованных в системе ОМС, в том числе ведут работу по рассмотрению обращений застрахованных лиц;
  • консультируют застрахованных по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе по вопросам получения специализированной и высокотехнологичной помощи в рамках Программ ОМС и праве выбора медицинской организации при получении специализированной медицинской помощи в плановом порядке;
  • осуществляют сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

 

Страховые представители 3 уровня - квалифицированные специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи страховой медицинской организации, прошедшие специальное обучение.

Страховые представители 3 уровня:

  • анализируют показатели здоровья застрахованных лиц, осуществляют контроль, в том числе осуществляют контроль своевременности диспансерного наблюдения, сроков и профиля плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации;
  • осуществляют индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья, выполнения рекомендаций по лекарственной терапии, контроля за состоянием своего здоровья, приверженности лечению;
  • рассматривают письменные обращения граждан, организовывают и проводят целевые экспертизы с целью оценки доступности и качества медицинской помощи;
  • осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в момент получения медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи);
  • обеспечивают правовую поддержку застрахованных лиц (их представителей) в рамках досудебного и судебного разбирательства.

 

Организация работы страховых представителей в Красноярском крае
Наименование показателя начало работы 2016 2017 2018 2019 2020 1 кв.2021
Численность страховых представителей, из них      58    149    224    199    192    195
Численность страховых представителей 1 уровня с 01.07.2016    58    41    90    68    83    85
Численность страховых представителей 2 уровня с 01.01.2017    0    108    109    109    92    88
Численность страховых представителей 3 уровня с 01.01.2018    0    0    25    22    17    22

 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияМинистерство здравоохранения РФОфициальный портал Красноярского краяЗаконодательное собрание Красноярского краяМинистерство здравоохранения Красноярского краяПенсионный фонд РФКрасноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФКрасноярский государственный медицинский университетАгенство записи актов гражданского состоянияИнтернет-портал о здоровом образе жизниОфициальный сайт Федеральной налоговой службы