Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
- неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
- возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;
- однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счетов;
- устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течении срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
- устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По итогам 1 квартала 2022 года проведено:
- 3 896 553 случаев медико-экономического контроля, при проведении МЭК выявлено 2,7% нарушений;
- 52 581 медико-экономических экспертиз, при проведении МЭЭ выявлено 7,3% нарушений;
- 30 816 экспертиз качества медицинской помощи, при проведении ЭКМП выявлено 37,2 % нарушений.
Количество выявленных нарушений по результатам экспертных мероприятий составило 18,4 % от законченных случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых проводилась экспертиза за 1 квартал 2022 года. В структуре нарушений/дефектов, выявленных при проведении экспертных мероприятий, преобладают нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, на втором месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.
Информация о результатах контрольно-экспертных мероприятий доведена до сведения руководителей медицинских организаций.
Медицинскими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, представлены планы мероприятий по устранению выявленных нарушений в адрес страховых медицинских организаций, ТФОМС Красноярского края.
Нормативные документы
Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»
Скачать.
Размер файла: 74,72 Кб. Дата публикации: 04.06.2021 г.
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
Скачать.
Размер файла: 35,82 Кб. Дата публикации: 04.06.2021 г.
