Заметили ошибку? Выделите её и нажмите Ctrl + Enter
Уменьшить шрифт Увеличить шрифт

Заявка cтраховой медицинской организации на участие в системе ОМС

Заполните форму для формирования заявки на добавление в реестр страховых медицинских организаций

Полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ
Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ
Код причины постановки на учет (КПП) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты *
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности – обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления*
Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц*
- количество страховых представителей 1 уровня*
- количество страховых представителей 2 уровня*
- в т.ч. количество страховых представителей в медицинской организации*
- количество страховых представителей 3 уровня*
 
Введите символы с картинки*
 

* - Поля, обязательные для заполнения


О реестре страховых медицинских организаций

Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияМинистерство здравоохранения РФОфициальный портал Красноярского краяЗаконодательное собрание Красноярского краяМинистерство здравоохранения Красноярского краяПенсионный фонд РФКрасноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФКрасноярский государственный медицинский университетФедеральный центр сердечно-сосудистой хирургииИнтернет-портал о здоровом образе жизниСибирский медицинский портал