Заметили ошибку? Выделите её и нажмите Ctrl + Enter
Уменьшить шрифт Увеличить шрифт

Оформление заявления на выбор (замену) СМО

Уважаемый посетитель сайта! На этой странице Вы можете заполнить заявление на выбор (замену) СМО и направить его в выбранную Вами страховую медицинскую организацию. Для этого Вам необходимо заполнить следующие поля:


Информация о заявлении
Операция *
Номер уже имеющегося полиса
Введите номер полиса ОМС, в случае, если он Вам был выдан ранее
Причина *


Желаемая форма полиса *
Страховая медицинская организация *



Поля, помеченные *, обязательны для заполнения


Информация о застрахованном лице
Фамилия *
Имя *
Отчество
* Необходимо заполнить при наличии
Пол *
Категория застрахованного гражданина *











Дата рождения * Выбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ)
Гражданство *
Документ удостоверяющий личность *
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачиВыбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ)
Адрес регистрации *
Индекс
Субъект РФ
Район
Город
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Дата регистрацииВыбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ)
Адрес проживания *
Индекс
Субъект РФ
Район
Город
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
СНИЛС
*обязательно:
- для граждан РФ старше 14 лет;
- для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств-членов ЕАЭС;
- для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации
Контактный E-mail
Контактный телефон *
Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства
Вид документа











Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачиВыбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ)
Действителенс Выбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ) по Выбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ)
Необходимо заполнить, если Вы являетесь:
  • лицом, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах"
  • иностранным гражданином, временно проживающим на территории РФ
  • лицом без гражданства, постоянно проживающим на территории РФ
  • лицом без гражданства, временно проживающим на территории РФ

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения


Информация о представителе застрахованного лица
Фамилия
Имя
Отчество
Отношение к застрахованному лицу

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачиВыбрать дату в календаре(ДД.ММ.ГГГГ)
* Необходимо заполнить при наличии представителя
Контактный телефон
* Необходимо заполнить при наличии представителя

Другое
Согласие на обработку персональных данных * с тем, что для передачи моих персональных данных с моего компьютера до сервера ТФОМС Красноярского края будет использоваться открытый канал передачи данных, а ТФОМС Красноярского края и выбранная мной страховая медицинская компания будут в будущем обрабатывать мои персональные данные в своих информационных системах.
Защита от роботов *

Впишите последовательность цифр, которую Вы видите выше. Данная мера представляет из себя защиту от программ, которые заполняют интернет формы случайными данными
 

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения

Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияМинистерство здравоохранения РФОфициальный портал Красноярского краяЗаконодательное собрание Красноярского краяМинистерство здравоохранения Красноярского краяПенсионный фонд РФКрасноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФКрасноярский государственный медицинский университетФедеральный центр сердечно-сосудистой хирургииИнтернет-портал о здоровом образе жизниСибирский медицинский портал