Заметили ошибку? Выделите её и нажмите Ctrl + Enter
Уменьшить шрифт Увеличить шрифт

Форма уведомления об осуществлении МО деятельности в сфере ОМС

Пожалуйста, заполните поля расположенной ниже формы и нажмите кнопку "Отправить".

Медицинская организация осуществляет деятельность как:


Полное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ 1
Сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ 1.1
Место нахождения медицинской организации 1.2
Адрес медицинской организации (юридический адрес) в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ 1.3
Почтовый адрес медицинской организации (с указанием почтового индекса) – указать в случае несовпадения с юридическим адресом 1.4
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации 2
Номер телефона руководителя 2.1
Номер факса руководителя 2.2
Адрес электронной почты 2.3
Адрес сайта медицинской организации в сети Интернет 2.4
Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации; КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения; фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации. 3
Место нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность 4

Адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность (юридический адрес) в соответствии с выпиской из ЕГРИП

4.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП

4.2

Номер телефона индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

4.3

Факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

4.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6

Организационно-правовая форма медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

7

Код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

7.1

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность

8

Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи

9

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

10

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

11

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее - КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

12

Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп))

13

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг (в соответствии с приказом МЗ РФ от 13.10.2017 №804н в редакции от 12.07.2018)

14

Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)

15

Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой

16

Дополнительные сведения о медицинской организации.

17

C порядком включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Красноярского края описанным здесь ознакомлен.

Я понимаю, что отправка этого уведомления с указанием неполных или неверных данных, а так же не предоставление необходимых документов на бумажном носителе, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации, в срок до 17-00 час. 31 августа, могут послужить причиной отказа включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Красноярского края.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияМинистерство здравоохранения РФОфициальный портал Красноярского краяЗаконодательное собрание Красноярского краяМинистерство здравоохранения Красноярского краяПенсионный фонд РФКрасноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФКрасноярский государственный медицинский университетФедеральный центр сердечно-сосудистой хирургииИнтернет-портал о здоровом образе жизниСибирский медицинский портал